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Vertragsarztrecht - Doppelfunktionale Teilnahme am „Diabetes“-Strukturvertrag |
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Tuesday, 16. March 2010 |
Medizinrechtlicher Fachbeitrag zum Vertragsarztrecht auf VERTRAGSARZTRECHT-INFO.de von RECHTSANWALT UND FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT JOACHIM MESSNER, Mainz
Vertragsarztrecht
Doppelfunktionale Teilnahme am „Diabetes“-Strukturvertrag
Das Landessozialgericht (LSG) Bayern hat mit Urteil vom 27.05.2009 festgestellt, dass ein Arzt, der zulässiger Weise mit einem doppelten Status an der Versorgung teilnimmt, auch Anspruch auf Abrechnung aller besonderen Vergütungen hat. Sollte in einer entsprechenden Vereinbarung das Erfordernis einer Überweisung von einem Versorgungsbereich in den anderen vertraglich vorgesehen sein, so ist eine solche Regelung unwirksam.
Die rechtliche Problematik ergab sich dadurch, dass die seit 1998 als Ergänzung zu den Gesamtverträgen in den KV-Bezirken nach § 73a SGB V vereinbarten Strukturverträge für bestimmte Behandlungsindikationen ab dem Jahr 2002 durch spezielle Disease-Management-Programme auf Grundlage von § 137f SGB V ergänzt wurden. Diese vertraglichen Regelungen führten zu im Detail abweichenden Vereinbarungen mit unterschiedlichen Zusatzvergütungstatbeständen, die je nach Krankenkassenverband unterschiedlich sein konnten. Speziell bei Diabeteserkrankungen gibt es unterschiedliche Regelungen für Diabetes mellitus Typ I oder Typ II, die auch noch danach zu unterscheiden sind, ob der betroffene Patient in das jeweilige DMP-Programm seiner Krankenkasse eingeschrieben ist oder nicht. Die dadurch geschaffene Rechtslage ist nicht nur für den betroffenen Arzt intransparent.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat bezüglich der Behandlung von Typ II Diabetikern das Zusammenwirken eines koordinierenden Hausarztes mit einer die fachärztlichen Aufgabenstellungen übernehmenden diabetologischen Schwerpunktpraxis vorgesehen. Beide Qualifikationen können sowohl von Allgemeinärzten als auch von hausärztlichen Internisten erworben werden. Die Verträge in Bayern lassen seit Jahren eine doppelfunktionale Tätigkeit für mehrfach qualifizierte Ärzte zu, ohne dass explizit geregelt ist, wann der Arzt in welcher Funktion tätig werden muss. Nur die Abrechenbarkeit der quartalsmäßigen besonderen Betreuungspauschale für Schwerpunktpraxen wird von der Überweisung durch einen anderen Vertragsarzt abhängig gemacht, was bei einer doppelfunktional tätigen Praxis, die Patienten in beiden Funktionen versorgt, regelmäßig zur Berichtigung der abgerechneten fachärztlichen Betreuungspauschalen führt.
Das LSG Bayern hat festgestellt, dass Strukturvertrag und DMP-Vertrag als ergänzende Regelungen nebeneinander Bestand haben können und der Überweisungsvorbehalt nicht für doppelt qualifizierte Ärzte gilt.
In der Praxis wird das Urteil des LSG Bayern Bedeutung für die Auslegung zahlreicher Struktur- und DMP-Verträge haben. So haben auch andere Gerichte diese Überweisungsvorbehalte für unwirksam erachtet, wenn ein Arzt in verschiedenen Funktionen an der Versorgung der Versicherten teilnimmt.
Quelle: LSG Bayern, Urteil vom 27.05.2009, Az.: L 12 KA 547/07; GesR 11/2009, S. 579
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