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Verspätete Zuweisung des Regelleistungsvolumens |
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Tuesday, 1. March 2011 |
Medizinrechtlicher Fachbeitrag auf
VERTRAGSARZTRECHT-INFO.de von RECHTSANWÄLTIN
UND WIRTSCHAFTSMEDIATORIN MAREIKE PILTZ, Nürnberg
Verspätete Zuweisung des Regelleistungsvolumens
Mit Beschluss vom 1. September 2010 hat das Sozialgericht
(SG) Marburg entschieden, dass das Regelleistungsvolumen
(RLV) des vorherigen Quartals fort gilt, wenn ein Zuweisungsbescheid
zu spät erlassen wurde (Az.: S 11 KA 604/10 ER).
Im konkreten Fall wurde eine radiologische Berufsausübungsgemeinschaft
(BAG) zum 1. Januar 2008 zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen und nahm im Quartal
3/2009 ihre tatsächliche Praxistätigkeit auf. Die BAG
führte von Beginn der Aufnahme ihrer Praxistätigkeit an für
jedes Quartal einstweilige Anordnungsverfahren über die
Höhe ihres zugewiesenen RLV.
Das Hessische Landessozialgericht (LSG) hatte ihr für die
Quartale 3/2009 und 4/2009 RLV auf der Basis einer Fallzahl
von 1500 Fällen zugebilligt. Das SG Marburg setzte
diese Rechtsprechung für das Quartal 1/2010 fort, im Quartal
2/2010 einigten sich die BAG und die zuständige Kassenärztliche
Vereinigung (KV) auf einen Vergleich, aufgrund dessen
an die BAG ein Betrag von 54.000 Euro gezahlt wurde.
Am 18. Juni 2010 erhielt die BAG den RLV-Zuweisungsbescheid
für das Quartal 3/2010, der eine Honorarzuweisung
in Höhe von 28.088,25 Euro beinhaltete. Die BAG legte gegen
diesen Bescheid Widerspruch ein, woraufhin die KV den
Bescheid am 28. Juli 2010 korrigierte und der BAG ein Honorar
von 28.122,96 Euro zuwies.
Die BAG beantragte daraufhin im Wege der einstweiligen Anordnung,
die KV zu verpflichten, ihr für das Quartal 3/2010
ein vorläufiges RLV auf der Grundlage von mindestens 1500
Fällen zuzuerkennen.
Das SG kam dem Antrag der BAG nach und befand die RLVZuweisung
für das Quartal 3/2010 für rechtswidrig. Dies begründete
es mit der verspäteten Zuweisung des RLV. Nach
§ 87b Abs. 5 S. 1 SGB V müsse der Zuweisungsbescheid
spätestens vier Wochen vor Quartalsbeginn erlassen worden
sein.
Dem war keine Rechnung getragen worden, da das dritte
Quartal am 1. Juli 2010 begonnen hatte, die Zuweisung
aber am 18. Juni 2010 erfolgt war. § 87b Abs. 5 S. 4 SGB V
statuiere, dass bei verspäteter Zuweisung das vorherige Honorar,
also das aus dem Quartal 2/2010, vorläufig fortgelte.
Dementsprechend stehe der BAG mindestens der im letzten
Quartal gewährte Betrag von 54.000 Euro zu.
Das Gericht ging in seinen Beschlussgründen außerdem auf
die Notwendigkeit der ausreichenden Wachstumsmöglichkeit
für unterdurchschnittliche Praxen ein (siehe dazu Ärztebrief
Rödl & Partner Ausgabe März 2010).
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
(BSG) müssen für „Aufbaupraxen“ bzw. „Anfängerpraxen“
Besonderheiten gelten, nach denen ihnen in den ersten Lebensjahren
die Steigerung ihres Umsatzes auf den Durchschnittsumsatz
möglich ist.
Diese Vorgabe sei im konkreten Fall nicht erfüllt worden. Weil
es sich bei der Praxis um eine Aufbaupraxis handele, müsse
jegliche Fallzahlbegrenzung bis zum Durchschnitt der Fachgruppe
unterlassen werden. Der Honorarverteilungsvertrag
(HVV) 2010 habe der Rechtsprechung des BSG nicht genügt,
weil der HVV vorsehe, dass Praxen, die im Vorjahresquartal
bereits zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen waren,
nur die im Vorjahresquartal abgerechnete Fallzahl erhalten.
Dabei sei nicht beachtet worden, ob die Fallzahl unter dem
Durchschnitt der Fachgruppe liege. Weil sich die Höhe des
RLV aus der Multiplikation des arztgruppenspezifischen Fallwerts
und der Fallzahl des Arztes aus dem Vorjahresquartal
ergebe, hätten Praxen in der Aufbauphase nicht die Option,
ein durchschnittliches RLV zu erhalten. Der BAG müsse in jedem
Falle die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe zugebilligt
werden.
Folglich sind also zwei Aspekte zu beachten:
Die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe muss zugebilligt
werden. Die Wachstumsmöglichkeiten in der Aufbauphase
müssen genutzt werden. Die nicht rechtzeitige Zuweisung
des RLV kann sich dann positiv auswirken, wenn das höhere
Honorar aus dem Vorquartal weiter gewährt werden muss.
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Mareike Piltz
Rechtsanwältin
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