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Können Krankenkassen bei Regressen doppelt kassieren? |
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Friday, 17. June 2011 |
Medizinrechtlicher Fachbeitrag auf
VERTRAGSARZTRECHT-INFO.de von RECHTSANWALT UND
FACHANWALT
FÜR
MEDIZINRECHT
JOACHIM
MESSNER, Mainz
Können Krankenkassen bei Regressen doppelt kassieren?
Können Krankenkassen bei Regressen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der Arztpraxis und der Retaxierung bei Apotheken doppelt Regressbeträge einziehen?
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist seit langem geklärt, dass die Prüfungsausschüsse im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen auch Verordnungen eines weder nach dem deutschen Arzneimittelgesetz noch durch die europäische Arzneimittel-Agentur zugelassenen Arzneimittels aufgrund einer Einzelfallprüfung regressieren können.
Im Jahre 2010 hat das BSG entschieden, dass ein Apotheker keinen Anspruch auf Bezahlung eines Arzneimittels hat, wenn er ein für Deutschland nicht zugelassenes Arzneimittel an einen Patienten abgibt, wenn dieser das Mittel zur Behandlung einer lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit beanspruchen kann. Etwas anderes gilt nur dann, wenn im Zeitpunkt der Abgabe des Arzneimittels eine Genehmigung der Krankenkasse vorliegt oder feststeht, dass das Arzneimittel der Leistungspflicht der Krankenkasse unterliegt, d.h. durch ein rechtskräftiges Urteil festgestellt wurde, dass die Krankenkasse zur Leistung verpflichtet ist. Liegen diese Ausnahmen nicht vor, muss die Krankenkasse das Arzneimittel nicht bezahlen und kann im Rahmen der Retaxierung die zunächst gezahlten Arzneimittelkosten von dem Apotheker zurückverlangen.
Aufgrund dieser beiden Entscheidungen könnte somit die Krankenkasse wegen des gleichen Arzneimittels sowohl gegenüber dem verordnenden Arzt einen Regress aussprechen als auch gegenüber der Apotheke eine Retaxierung vornehmen.
Aufgrund der rechtlichen Systematik von Wirtschaftlichkeitsprüfungen einerseits und der Retaxierung nicht zum GKV-Leistungskatalog gehörender Arzneimittel andererseits dürfte die Frage der Zulässigkeit der doppelten Regressierung mit einem klaren Nein zu beantworten sein.
Erfolgt eine Retaxierung bei einem Apotheker, so kann gegenüber dem verordnenden Arzt nicht wegen des gleichen Arzneimittels ein Regress geltend gemacht werden. Ein Regress gegenüber dem Arzt darf nur dann festgesetzt werden, wenn die Krankenkasse tatsächlich wirtschaftlich belastet ist. Wenn die Krankenkasse somit eine Retaxierung bei dem Apotheker vornimmt und hiermit die Kosten für das Arzneimittel bereits einspart, bzw. wieder zurückfordert, ist sie nicht mehr wirtschaftlich belastet und kann einen Regress gegenüber dem verordnenden Arzt nicht mehr aussprechen.
Gerichtliche Entscheidungen hierzu gibt es jedoch nicht. Die Rechtsprechung musste sich bisher nicht mit dieser Thematik befassen.
Wenn ein Arzt einen Regress wegen der Verordnung nicht zugelassener Arzneimittel erhält, sollte er stets mit dem abgebenden Apotheker Kontakt aufnehmen, um zu klären, ob dort bereits eine Retaxierung stattgefunden hat.
Quelle: BSG, Urteil vom 28.09.2010, Az: B 1 KR 3/10 R; BSG, Urteil vom 05.11.2008, Az.:
B 6 KA 63/07 R
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