Die neue Zuweisung von Regelleistungsvolumen (RLV)...
Friday, 10. June 2011
Medizinrechtlicher Fachbeitrag auf
VERTRAGSARZTRECHT-INFO.de von RECHTSANWALT UND
FACHANWALT
FÜR
MEDIZINRECHT
UWE
H. HOHMANN, Köln
Sehr geehrte Damen und Herren,
die neue Zuweisung von Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) der KVNO für III/11 bedarf der Kontrolle.
Es muss insbesondere kontrolliert werden, ob bisher gewährte Fallwertzuschläge (FWZ), ohne dass hierauf näher hingewiesen wird, entfallen sind.
Neue niedergelassene Ärzte dürfen nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) innerhalb einer angemessenen Zeit bis zum Fachgruppendurchschnitt wachsen, das BSG geht hierbei von fünf Jahren aus. Die KV demgegenüber nur von drei Jahren, was zur Folge hat, dass Sie in den übrigen zwei Jahren mengenbegrenzenden Regelungen unterworfen würden, dies ist mit der Rechtsprechung des BSG nicht in Übereinklang zu bringen.
Günstig ist, dass innerhalb der ersten zwölf Quartale bei einem Wachstum durch Fallzahlen das RLV nachträglich aufgrund der aktuellen Fallzahlen berechnet wird und insoweit keine Vorfinanzierung wie bei etablierten Praxen stattfindet. Diese Praxen müssen ein Jahr lang ihre Fallzahl gesteigert haben, die Steigerung wird jedoch nicht bezahlt, und erst im nächsten Jahr wird die erhöhte Fallzahl bei der Berechnung des RLV berücksichtigt.
Bei der Berechnung des RLV müssen die Fallzahlen des Vorjahresquartals kontrolliert werden. Wir haben erhebliche Abweichungen festgestellt, z. B. dass einem Arzt statt im Vorjahresquartal erbrachter 1.495 Fällen nur 1.100 Fälle festgesetzt wurden.
Günstig ist, dass RLV und QZV gegenseitig verrechenbar sind.
Irreführend halten wir den Hinweis, dass Überschreitungen des RLV mit einem quartalsweise berechneten Punktwert vergütet werden, welcher unterhalb des Orientierungspunktwertes liegt. Hier muss man wissen, dass dieser sog. abgestaffelte Punktwert eine verschwindend geringe Vergütungshöhe hat, die sich nicht lohnt, überhaupt abzurechnen.
Bei der Abrechnung herausstellen muss sich noch, ob die extra budgetär gezahlten Leistungen, für die Honorarkontingente gebildet worden sind, auskömmlich sind. Die Bildung von Honorartöpfen bedarf der sachlichen Rechtfertigung, und sie müssen im Hinblick auf die Menge in ausreichendem Umfang gebildet worden sein.
Im Hinblick auf den Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten halten wir den Vergleich von III/11 mit III/08 - also vor Inkrafttreten des RLV - nicht für sachlich angemessen, u. E. wäre eine Begrenzung des Honorarverlustes auf 10 % im Hinblick auf das Vorjahresquartal III/10 angemessen und nicht ein drei Jahre entferntes Quartal, welches zudem anderen Honorarverteilungsmechanismen (Individualbudget) unterlag.
Die KV geht davon aus, dass Fallwertzuschläge dann gewährt werden, wenn eine Überschreitung des eigenen Fallwertes gegenüber der Fachgruppe von mehr als 30 % oder bei EBM-Ziffern von mehr als 200 % vorliegen.
U. E. handelt es sich hierbei nicht um einen geeigneten Maßstab, da der erweiterte Bewertungsausschuss die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bereits bei einer Überschreitung von 20 % angenommen hat und es stellt sich die Frage, inwieweit die KV im Rahmen der Honorarverteilungsregelungen von den Beschlüssen des erweiterten Bewertungsausschusses überhaupt abweichen darf.
Darüber hinaus lehnt sich diese Haltung der KV offensichtlich an eine alte Rechtsprechung des BSG zur Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten an, über die das Gericht im Rahmen von Praxisbudgets ab 1997 entschieden hat, die mit der jetzigen Honorarverteilungsregelung nicht vergleichbar erscheinen. Es ist auch fraglich, ob das BSG seinen alten Standpunkt heute noch aufrechterhalten würde.
Die KV führt zwar aus, dass Widersprüche nicht gegen die jetzige Festsetzung der RLV und QZV eingelegt werden müssen, sondern ein Widerspruch gegen die Quartalsabrechnung ausreichend sei, wir empfehlen jedoch gleichwohl - soweit Sie Diskrepanzen feststellen - bereits jetzt Widerspruch gegen die Festsetzung zu erheben, damit diese möglicherweise bis zur Abrechnung der Quartalsabrechnung geändert werden können.
Soweit Sie möchten, dass wir diese Fragen für Sie überprüfen, bitten wir um Hereingabe
des Quartalskontos und der Abrechnung des RLV und QZV III/10 und
der jetzigen Zuweisung III/11.
Das Sozialgericht Düsseldorf hat nunmehr im Anschluss an die Entscheidungen bezüglich II und III/05 auch für die Quartale II und III/06 entschieden, dass die Honorarverteilung rechtswidrig ist. Wir gehen davon aus, dass sich diese Rechtsprechung bis IV/08 fortsetzen wird.
Soweit Sie hier noch Widersprüche offen haben, die nicht durch einen ablehnenden Widerspruchsbescheid abgeschlossen sind, können Sie uns die Unterlagen zum Zwecke einer besseren Honorarregelung hereingeben. Das Ziel ist die Beseitigung der Quote, die 30 % der budgetierten Vergütung ausmachen kann.
KANZLEI HOHMANN
Uwe
H. Hohmann
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Richmodstraße
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Telefon: 0221 - 2578301
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